Infertilité en Médecine de la Reproduction

Mise en jour du 22 Août 2025

Objectifs d'Apprentissage

À la fin de ce chapitre, les étudiants seront capables de :

• Définir l'infertilité et comprendre son épidémiologie

• Identifier les principales causes de l'infertilité masculine et féminine

• Effectuer une anamnèse appropriée et un examen physique

• Prescrire et interpréter les examens diagnostiques pertinents

• Élaborer des plans de traitement fondés sur les preuves

• Conseiller les patients de manière appropriée concernant le pronostic et les options de traitement

Aperçu Général

Définitions Clés

Fertilité : La performance reproductive réelle d'un individu ou d'un couple, mesurée par la survenue de naissances vivantes. Elle représente le potentiel reproductif réalisé et est influencée par des facteurs biologiques et comportementaux.

Fécondité : La capacité biologique de se reproduire, englobant la capacité physiologique de concevoir et de mener une grossesse à terme. Ceci représente le potentiel reproductif maximal d'un individu ou d'un couple dans des conditions optimales, indépendamment de leur désir de procréer.

Fécondabilité : La probabilité d'obtenir une grossesse en un seul cycle menstruel chez les couples qui tentent de concevoir. Elle s'exprime généralement comme une probabilité mensuelle et varie avec l'âge, le statut de fertilité sous-jacent et le timing des rapports sexuels. La fécondabilité normale est d'environ 20-25% par cycle chez les couples en bonne santé de moins de 30 ans.

Infertilité : L'incapacité d'obtenir une grossesse après 12 mois ou plus de rapports sexuels réguliers non protégés chez les femmes de moins de 35 ans, ou après 6 mois chez les femmes de 35 ans et plus. Cette définition suppose :

• Des rapports sexuels réguliers (2-3 fois par semaine)

• Aucune utilisation de contraception

• Un temps d'exposition adéquat pour la conception

Infertilité Primaire : Se réfère aux couples qui n'ont jamais conçu malgré le respect des critères d'infertilité ci-dessus.

Infertilité Secondaire : Se réfère aux couples qui ont précédemment obtenu au moins une grossesse (quel que soit le résultat) mais sont actuellement incapables de concevoir malgré le respect des critères d'infertilité.

Subfertilité : Un terme parfois utilisé pour décrire une fertilité réduite qui peut encore résulter en conception avec suffisamment de temps, par opposition à l'infertilité complète. Cependant, ce terme n'est pas universellement accepté et beaucoup préfèrent le terme plus large d'"infertilité".

Stérilité : L'incapacité complète de se reproduire, représentant une infertilité absolue. C'est une condition permanente qui ne peut pas être surmontée avec le traitement (ex: occlusion tubaire bilatérale, azoospermie due à des causes génétiques).

Épidémiologie

• Affecte environ 15% des couples en âge de procréer dans le monde

• L'incidence augmente avec l'âge maternel, particulièrement après 35 ans

• Les facteurs masculins contribuent à environ 40% des cas

• Les facteurs féminins contribuent à environ 40% des cas

• Facteurs masculins et féminins combinés : 10%

• Infertilité inexpliquée : 10%

Facteurs de Risque

Facteurs de Risque Généraux :

• Âge maternel avancé (>35 ans)

• Âge paternel avancé (>40 ans)

• Tabagisme (les deux partenaires)

• Consommation excessive d'alcool

• Obésité ou poids insuffisant significatif

• Exposition aux toxines environnementales

• Conditions médicales chroniques

• Maladie inflammatoire pelvienne antérieure

• Antécédents d'infections sexuellement transmissibles

Infertilité Féminine

Présentation

Les patientes se présentent généralement avec une incapacité à concevoir malgré des rapports non protégés réguliers. Les symptômes associés peuvent inclure :

• Cycles menstruels irréguliers ou absents

• Menstruations douloureuses (dysménorrhée)

• Douleur pelvienne

• Pertes vaginales anormales

• Signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, acné, calvitie masculine)

• Galactorrhée

• Bouffées de chaleur ou autres symptômes ménopausiques

Prise d'Anamnèse

Histoire Menstruelle :

• Âge à la ménarche

• Longueur et régularité du cycle

• Durée et caractère du flux menstruel

• Présence de dysménorrhée

• Date des dernières règles

Histoire Reproductive :

• Durée de l'infertilité

• Grossesses antérieures (issues, complications)

• Utilisation antérieure de contraceptifs

• Fréquence et timing des rapports

• Utilisation de lubrifiants

Histoire Médicale :

• Conditions médicales chroniques (diabète, troubles thyroïdiens, maladies auto-immunes)

• Chirurgies antérieures (particulièrement pelviennes/abdominales)

• Médicaments et suppléments

• Antécédents de maladie inflammatoire pelvienne ou d'IST

• Antécédents de traitement contre le cancer

Histoire Sociale :

• Tabagisme et consommation d'alcool

• Habitudes d'exercice et IMC

• Expositions professionnelles

• Niveaux de stress

• Alimentation et nutrition

Antécédents Familiaux :

• Antécédents familiaux d'infertilité

• Troubles génétiques

• Ménopause précoce

• Cancers reproductifs

Examen Physique

Examen Général :

• Taille, poids, calcul de l'IMC

• Tension artérielle et signes vitaux

• Évaluation des signes d'hyperandrogénie ou de maladie thyroïdienne

• Évaluation de la galactorrhée

Examen Pelvien :

• Inspection des organes génitaux externes

• Examen au spéculum (visualisation cervicale, évaluation des pertes)

• Examen bimanuel (taille, position, mobilité utérine; masses ou sensibilité annexielles)

• Examen recto-vaginal si indiqué

Bilan pour l'Infertilité Féminine

Tests de Laboratoire Initiaux :

• Numération formule sanguine complète

• Panel métabolique compréhensif

• Hormone stimulant la thyroïde (TSH)

• Prolactine

• Hormone anti-müllérienne (AMH)

Évaluation Hormonale :

• FSH et LH au jour 3 (si cycles réguliers)

• Estradiol au jour 3

• Progestérone en phase lutéale moyenne (jour 21 d'un cycle de 28 jours)

• Testostérone et DHEA-S (si signes d'hyperandrogénie)

• 17-hydroxyprogestérone (si SOPK suspecté)

• Glucose et insuline à jeun (si SOPK suspecté)

Évaluation de l'Ovulation :

• Courbe de température basale

• Kits de prédiction de l'ovulation

• Niveau de progestérone en phase lutéale moyenne

• Échographie transvaginale pour surveillance folliculaire

Évaluation Anatomique :

• Échographie transvaginale (de base et tout au long du cycle)

• Sonohystérographie à l'infusion saline (SIS) ou hystérosalpingographie (HSG)

• Imagerie par résonance magnétique (si indiquée)

• Laparoscopie et hystéroscopie (si indiquées)

Tests Additionnels (selon indication) :

• Anticorps antiphospholipides

• Anticorps antithyroïdiens

• Tests génétiques (caryotype, prémutation de l'X fragile)

• Cultures cervicales pour gonorrhée et chlamydia

Principales Causes d'Infertilité Féminine

Troubles Ovulatoires (25-30%) :

• Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

• Dysfonction hypothalamique

• Insuffisance ovarienne prématurée

• Hyperprolactinémie

• Troubles thyroïdiens

Facteurs Tubaires et Péritonéaux (30-35%) :

• Séquelles de maladie inflammatoire pelvienne

• Endométriose

• Grossesse ectopique antérieure

• Adhérences pelviennes

• Occlusion ou dommage tubaire

Facteurs Utérins et Cervicaux (10-15%) :

• Fibromes utérins

• Polypes endométriaux

• Adhérences intra-utérines (syndrome d'Asherman)

• Anomalies utérines congénitales

• Sténose cervicale ou anomalies de la glaire

Facteurs Liés à l'Âge :

• Réserve ovarienne diminuée

• Risque accru d'aneuploïdie

• Qualité ovocytaire diminuée

Infertilité Masculine

Présentation

Les partenaires masculins peuvent se présenter avec :

• Antécédents d'infertilité dans la relation

• Libido diminuée ou dysfonction érectile

• Problèmes éjaculatoires

• Douleur ou gonflement testiculaire

• Antécédents d'infections ou de traumatisme

Prise d'Anamnèse

Histoire Reproductive :

• Durée de l'infertilité

• Grossesses antérieures avec la partenaire actuelle ou d'autres

• Histoire sexuelle (fréquence, timing, dysfonction)

• Tests de fertilité antérieurs

Histoire Médicale :

• Testicules non descendus (cryptorchidie)

• Traumatisme ou torsion testiculaire

• Infections (orchite ourlienne, IST)

• Varicocèle

• Chirurgies antérieures (réparation de hernie, procédures urologiques)

• Traitement contre le cancer (chimiothérapie, radiothérapie)

• Conditions médicales chroniques

• Médicaments (particulièrement ceux affectant la fertilité)

Histoire Sociale et Environnementale :

• Tabagisme et consommation d'alcool

• Consommation de drogues (particulièrement stéroïdes anabolisants)

• Expositions professionnelles (chaleur, produits chimiques, radiations)

• Utilisation de jacuzzi ou sauna

• Cyclisme (excessif)

• Vêtements serrés

Antécédents Familiaux :

• Troubles génétiques

• Fibrose kystique

• Infertilité chez les hommes de la famille

Examen Physique

Examen Général :

• Taille, poids, IMC

• Caractères sexuels secondaires

• Gynécomastie

• Distribution des poils corporels

Examen Génital :

• Inspection du pénis (hypospadias, épispadias)

• Examen testiculaire (taille, consistance, masses)

• Examen épididymaire

• Palpation des canaux déférents

• Évaluation de la varicocèle (debout et couché)

• Examen inguinal pour hernies

Bilan pour l'Infertilité Masculine

Spermogramme (Test Primaire) :

• Volume : Normal >1,5 mL

• Concentration : Normal >15 millions/mL

• Numération totale : Normal >39 millions par éjaculat

• Mobilité : Normal >40% mobiles

• Mobilité progressive : Normal >32%

• Morphologie : Normal >4% de formes normales

• pH : Normal 7,2-8,0

• Globules blancs : <1 million/mL

Tests de Laboratoire Additionnels :

• Évaluation hormonale (si spermogramme anormal) :

• FSH, LH

• Testostérone totale (niveau matinal)

• Prolactine

• Tests génétiques (si oligospermie sévère ou azoospermie) :

• Caryotype

• Analyse des microdélétions du chromosome Y

• Analyse des mutations de la fibrose kystique

Tests Spécialisés (selon indication) :

• Analyse d'urine post-éjaculatoire (si volume d'éjaculat faible)

• Biopsie testiculaire (si azoospermie)

• Échographie transrectale

• Tests d'anticorps anti-spermatozoïdes

• Tests de fragmentation de l'ADN spermatique

Tests Spécialisés (selon indication) :

• Analyse d'urine post-éjaculatoire (si volume d'éjaculat faible)

• Biopsie testiculaire (si azoospermie)

• Échographie transrectale

• Tests d'anticorps anti-spermatozoïdes

• Tests de fragmentation de l'ADN spermatique

Biopsie Testiculaire : Indications et Résultats

Indications pour la Biopsie Testiculaire :

• Azoospermie avec niveaux de FSH normaux (suggérant une azoospermie obstructive)

• Azoospermie avec FSH élevée lors de l'évaluation pour récupération de spermatozoïdes pour ICSI

• Différenciation entre azoospermie obstructive et non-obstructive

• Évaluation pour malignité testiculaire (indication rare dans le bilan d'infertilité)

Techniques de Biopsie :

• Biopsie testiculaire ouverte : Approche traditionnelle avec visualisation directe

• Extraction de spermatozoïdes testiculaires (TESE) : Procédure diagnostique et thérapeutique simultanée

• Microdissection TESE (micro-TESE) : Technique améliorée utilisant un microscope opératoire

Résultats Histologiques Possibles :

Spermatogenèse Normale :

• Spermatogenèse complète présente dans tous les tubules

• Tous les types cellulaires des spermatogonies aux spermatozoïdes matures

• Suggère une azoospermie obstructive

• Excellent pronostic pour la récupération de spermatozoïdes

Hypospermatogenèse :

• Nombre réduit de cellules germinales à tous les stades

• Spermatogenèse présente mais diminuée

• Quelques spermatozoïdes matures peuvent être trouvés

• Pronostic modéré pour la récupération de spermatozoïdes (taux de succès 60-70%)

Arrêt de Maturation :

• Arrêt de maturation précoce : Arrêt au stade spermatogonial ou spermatocyte primaire

• Arrêt de maturation tardif : Arrêt au stade spermatocyte secondaire ou spermatide rond

• Aucun spermatozoïde mature présent

• Pronostic faible à modéré selon le stade d'arrêt

• Taux de succès : 20-30% pour arrêt précoce, 50-60% pour arrêt tardif

Syndrome de Cellules de Sertoli Seules (SCOS) :

• Absence complète de cellules germinales

• Seules les cellules de Sertoli présentes dans les tubules séminifères

• Deux types :

• SCOS complet : Aucune cellule germinale dans aucun tubule (très mauvais pronostic)

• SCOS focal : Distribution inégale avec quelques tubules normaux (meilleur pronostic)

• Taux de succès global de récupération de spermatozoïdes : 10-30%

Sclérose Tubulaire :

• Tubules séminifères remplacés par du tissu fibreux

• Aucun élément cellulaire présent

• Généralement associée à des dommages testiculaires sévères

• Aucune possibilité de récupération de spermatozoïdes

• Pire pronostic

Fibrose Péritubulaire :

• Épaississement de la membrane basale tubulaire

• Peut être associée à une spermatogenèse réduite

• Pronostic variable selon le degré de préservation spermatogénique

Corrélation Clinique des Résultats de Biopsie :

• Les résultats guident les décisions de traitement pour la reproduction assistée

• Aident à déterminer les taux de succès pour la récupération chirurgicale de spermatozoïdes

• Assistent dans le conseil aux couples concernant le pronostic

• Peuvent identifier les candidats pour la considération de sperme de donneur

Principales Causes d'Infertilité Masculine

Causes Pré-testiculaires (2-5%) :

• Hypogonadisme hypogonadotrope

• Hyperprolactinémie

• Troubles thyroïdiens

• Troubles génétiques (syndrome de Kallmann)

Causes Testiculaires (65-80%) :

• Idiopathique (le plus commun)

• Varicocèle

• Troubles génétiques (syndrome de Klinefelter)

• Infections (orchite ourlienne)

• Traumatisme

• Torsion

• Cryptorchidie

• Effets du traitement contre le cancer

Causes Post-testiculaires (10-20%) :

• Azoospermie obstructive

• Dysfonction éjaculatoire

• Absence congénitale des canaux déférents

• Infections causant l'obstruction canalaire

Approches Thérapeutiques

Traitement de l'Infertilité Féminine

Induction de l'Ovulation :

• Citrate de clomiphène : 50-150 mg jours 3-7 du cycle

• Létrozole : 2,5-7,5 mg jours 3-7 du cycle

• Gonadotrophines (FSH/LH) : dosage individualisé avec surveillance

• Metformine : 1500-2000 mg par jour pour patientes SOPK

Interventions Chirurgicales :

• Perforation ovarienne laparoscopique pour SOPK

• Chirurgie reconstructive tubaire

• Procédures hystéroscopiques (ablation de polypes/fibromes, adhésiolyse)

• Traitement de l'endométriose

Technologies de Reproduction Assistée :

• Insémination intra-utérine (IIU)

• Fécondation in vitro (FIV)

• Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI)

• Tests génétiques préimplantatoires

• Gamètes de donneur

• Gestation pour autrui

Fécondation In Vitro (FIV) : Procédure Étape par Étape

Phase de Pré-traitement (Semaines 1-4 avant le début du cycle)

Consultation Initiale et Consentement :

• Anamnèse médicale complète et examen physique

• Révision de tous les tests et traitements antérieurs

• Discussion des taux de succès, risques et alternatives

• Consentement éclairé pour toutes les procédures

• Conseil financier et vérification d'assurance

Tests de Base :

• Tests de laboratoire mis à jour (dans l'année) :

• Numération formule sanguine complète, panel métabolique compréhensif

• Hépatite B et C, VIH, RPR pour les deux partenaires

• Groupe sanguin et facteur Rh

• Statut immunitaire rubéole

• Échographie transvaginale de base

• Transfert embryonnaire fictif (optionnel mais recommandé)

• Confirmation du spermogramme

Sélection du Protocole : Protocoles de stimulation communs :

• Protocole long agoniste GnRH : Le plus traditionnel, bon pour répondeurs normaux

• Protocole antagoniste GnRH : Durée plus courte, risque SHOO réduit

• Protocole de stimulation minimale : Doses de médicaments plus faibles, moins d'ovocytes récupérés

Phase de Préparation du Cycle (Jours 1-21 du cycle précédent)

Phase de Suppression (Protocole Long Seulement) :

• Commencer l'agoniste GnRH (leuproréline 1 mg par jour ou nafaréline 200 μg BID) le jour 21 du cycle précédent

• Continuer pendant 10-14 jours jusqu'à confirmation de la suppression

• Échographie de base et niveau d'estradiol pour confirmer la suppression

• Critères pour la suppression : Estradiol <50 pg/mL, pas de kystes ovariens >10 mm, épaisseur endométriale <5 mm

Phase de Stimulation Ovarienne (Jours 1-10 du cycle de traitement)

Jour 1-2 : Début du Cycle

• Confirmer le début du cycle menstruel

• Échographie transvaginale de base

• Analyses sanguines de base : Estradiol, LH, FSH

• Commencer les injections de gonadotrophines

Thérapie aux Gonadotrophines :

• Dose initiale : Individualisée basée sur :

• Âge (typiquement 150-300 UI par jour)

• IMC

• Compte de follicules antraux

• Niveaux d'AMH

• Réponse antérieure

• Médicaments communs :

• FSH recombinante (Gonal-F, Follistim) : 150-450 UI par jour

• Gonadotrophine ménopausique humaine (Menopur) : 75-450 UI par jour

• Protocoles de combinaison souvent utilisés

Jour 3-5 : Première Visite de Surveillance

• Échographie transvaginale : Mesurer les follicules, évaluer la réponse

• Analyses sanguines : Niveau d'estradiol

• Ajuster la dose de gonadotrophine basée sur la réponse

Addition d'Antagoniste GnRH (Protocole Antagoniste) :

• Commencer quand le follicle dominant atteint 12-14 mm ou le jour 5-6 de stimulation

• Ganirélix 0,25 mg ou Cétrorélix 0,25 mg par jour sous-cutané

• Continuer jusqu'au jour de déclenchement

Jours 6-10 : Phase de Surveillance Intensive

• Surveillance tous les 1-2 jours :

• Échographie transvaginale

• Niveaux d'estradiol, LH, progestérone

• Ajustements de dose selon besoin

Critères pour Continuation du Cycle :

• Réponse folliculaire adéquate (au moins 3 follicules ≥15 mm)

• Augmentation appropriée de l'estradiol (typiquement double tous les 2 jours)

• Pas de poussée LH prématurée

• Épaisseur endométriale ≥7 mm

Phase de Déclenchement et Ponction Ovocytaire (Jours 10-12)

Critères de Déclenchement :

• Au moins 2-3 follicules ≥18 mm de diamètre

• Niveau d'estradiol approprié pour le nombre de follicules matures

• Pas de lutéinisation prématurée (poussée LH)

Options de Déclenchement :

• Déclenchement hCG standard : 10 000 UI Pregnyl ou 250 μg Ovitrelle

• Déclenchement agoniste GnRH : 2 mg leuproréline (pour patients à haut risque SHOO)

• Déclenchement dual : Combinaison des deux (pour mauvais répondeurs)

Timing : Déclenchement administré exactement 35-36 heures avant la ponction prévue

Instructions Pré-ponction :

• Rien par la bouche (NPO) après minuit avant la ponction

• Arriver 1-2 heures avant la procédure

• Enlever bijoux, lentilles de contact

• Vider la vessie immédiatement avant la procédure

Procédure de Ponction Ovocytaire :

• Anesthésie : Sédation consciente (propofol + fentanyl) ou anesthésie générale

• Technique : Aspiration folliculaire guidée par échographie transvaginale

• Étapes de la procédure :

1. Patiente positionnée en position gynécologique

2. Nettoyage vaginal avec sérum physiologique stérile

3. Sonde transvaginale avec guide-aiguille insérée

4. Aiguille 17-gauge avancée à travers le fornix vaginal dans les follicules

5. Liquide folliculaire aspiré avec aspiration douce (80-120 mmHg)

6. Chaque follicule aspiré complètement

7. Follicules rincés si aucun ovocyte initialement récupéré

• Durée : 15-30 minutes selon le nombre de follicules

• Récupération : Surveillance post-procédure 1-2 heures

Soins Post-ponction :

• Surveiller les signes vitaux et niveaux de douleur

• Évaluer les complications (saignement, infection)

• Sortie quand stable (généralement 1-2 heures)

• Instructions pour restrictions d'activité et compliance médicamenteuse

Phase de Fécondation et Culture Embryonnaire (Jours 0-6 post-ponction)

Jour 0 : Jour de Fécondation

• Évaluation ovocytaire : Grade de maturité (M1, M2, GV, dégénéré)

• Préparation spermatique : Centrifugation en gradient de densité ou swim-up

• Méthodes de fécondation :

• FIV conventionnelle : Ovocytes incubés avec sperme préparé (50 000-100 000 spermatozoïdes mobiles par ovocyte)

• ICSI : Spermatozoïde unique injecté dans chaque ovocyte mature

• Conditions de culture : 37°C, 5-6% CO2, humidité contrôlée

Jour 1 : Évaluation de la Fécondation

• Vérifier la fécondation normale 16-20 heures post-insémination

• Fécondation normale : 2 pronoyaux et 2 globules polaires

• Fécondation anormale : 0, 1, ou >2 pronoyaux

• Documenter le taux de fécondation (typiquement 70-80% pour FIV, 75-85% pour ICSI)

Jours 2-3 : Stade de Clivage

• Jour 2 : Attendre embryons 2-4 cellules

• Jour 3 : Attendre embryons 6-8 cellules

• Critères de gradation :

• Nombre de cellules et uniformité de taille

• Degré de fragmentation

• Présence de cellules multinucléées

• Système de gradation commun : Grade 1 (excellent) à Grade 4 (faible)

Jours 4-6 : Développement de Blastocyste

• Jour 4 : Stade morula (compaction cellulaire)

• Jour 5-6 : Formation de blastocyste

• Gradation de blastocyste :

• Stade d'expansion (1-6)

• Qualité de la masse cellulaire interne (A, B, C)

• Qualité du trophectoderme (A, B, C)

• Exemple : 4AA = blastocyste complètement expansé avec ICM et TE excellents

Phase de Transfert Embryonnaire (Jour 3 ou 5)

Sélection du Jour de Transfert :

• Transfert jour 3 : Quand nombre limité d'embryons ou conditions de culture médiocres

• Transfert jour 5-6 : Préféré quand plusieurs embryons de bonne qualité disponibles

• Transfert d'embryon unique (SET) : Préféré pour réduire le risque de grossesse multiple

• Transfert d'embryons multiples : Considérer pour patientes plus âgées ou échecs répétés

Préparation Pré-transfert :

• Préparation patiente :

• Vessie pleine pour guidance échographique (boire 32-48 oz d'eau 1 heure avant)

• Vêtements confortables, arriver 30 minutes à l'avance

• Prémédication optionnelle : ibuprofène, antibiotiques, progestérone

• Préparation embryonnaire :

• L'embryologiste sélectionne les embryons de meilleure qualité

• Charge les embryons dans le cathéter de transfert

• Confirme l'identité embryonnaire avec la patiente

Procédure de Transfert :

1. Positionnement patiente : Position gynécologique, similaire à un examen pelvien

2. Insertion spéculum : Visualiser le col, nettoyer avec solution stérile

3. Insertion cathéter :

• Utiliser cathéter souple et flexible (Cook, Wallace, Sure-View)

• Insérer à travers l'orifice cervical sous guidance échographique

• Avancer à la profondeur appropriée (généralement 4-6 cm de l'orifice externe)

4. Dépôt embryonnaire :

• Injecter les embryons lentement (sur 10-20 secondes)

• Retirer le cathéter lentement

• Vérifier le cathéter pour embryons retenus

5. Observation post-transfert : Repos 10-30 minutes (bien que les études ne montrent aucun bénéfice)

Instructions Post-transfert :

• Reprendre les activités normales immédiatement

• Continuer la supplémentation en progestérone

• Éviter les efforts lourds ou l'exercice intense pendant 2-3 jours

• Signaler douleur abdominale sévère, saignement abondant ou fièvre

• Test de grossesse programmé 9-12 jours post-transfert

Support de la Phase Lutéale

Supplémentation en Progestérone :

• Début : Soir du jour de ponction ou lendemain du transfert

• Options :

• Suppositoires vaginaux : 200-400 mg BID-TID

• Gel vaginal : 90 mg par jour ou BID

• Injection intramusculaire : 50-100 mg par jour

• Progestérone orale : 200-400 mg BID (moins efficace)

• Durée : Continuer jusqu'au test de grossesse ; si positif, continuer jusqu'à 8-12 semaines de gestation

Médicaments Additionnels :

• Estradiol : 2-6 mg par jour (oral ou transdermique) si indiqué

• Aspirine : 81 mg par jour (si indiquée pour conditions spécifiques)

• Vitamines prénatales : Continuer tout au long

Surveillance et Suivi

Test de Grossesse :

• Beta-hCG : Test sérique quantitatif 9-12 jours post-transfert

• Interprétation :

• Positif : >5-10 mIU/mL (varie selon le laboratoire)

• Répéter dans 48-72 heures pour évaluer le doublement

• Temps de doublement attendu : 48-72 heures en début de grossesse

Surveillance de Grossesse Précoce :

• Première échographie : 6-7 semaines d'âge gestationnel

• Confirmer grossesse intra-utérine

• Évaluer rythme cardiaque fœtal

• Exclure grossesse multiple

• Transfert obstétrical : Généralement à 8-10 semaines vers le fournisseur d'obstétrique

Catégories de Résultats de Cycle :

• Test de grossesse positif avec naissance vivante : Succès

• Test positif avec fausse couche : Perte de grossesse biochimique ou clinique

• Test de grossesse négatif : Cycle échoué

• Annulation de cycle : Due à mauvaise réponse, sur-réponse, ou autres complications

Ce protocole FIV détaillé représente la pratique standard mais devrait être individualisé basé sur les caractéristiques de la patiente, les protocoles de la clinique, et le jugement du médecin. Les taux de succès varient selon l'âge, le diagnostic, et l'expérience de la clinique, généralement de 30-50% de taux de naissance vivante par cycle pour les femmes de moins de 35 ans.

Traitement de l'Infertilité Masculine

Prise en Charge Médicale :

• Thérapie hormonale (pour hypogonadisme hypogonadotrope)

• Antioxydants (efficacité controversée)

• Traitement des conditions sous-jacentes

Interventions Chirurgicales :

• Varicocélectomie

• Vasovasostomie ou vasoépididymostomie

• Techniques de récupération de spermatozoïdes (TESE, PESA, MESA)

Technologies de Reproduction Assistée :

• IIU (pour facteur masculin léger)

• FIV avec ICSI (pour facteur masculin sévère)

• Récupération chirurgicale de spermatozoïdes avec ICSI

Approche Combinée

Beaucoup de couples nécessitent un traitement adressant les facteurs masculins et féminins. Le plan de traitement devrait être individualisé basé sur :

• Âge de la partenaire féminine

• Durée de l'infertilité

• Sévérité des facteurs identifiés

• Préférences et ressources des patients

• Résultats de traitements antérieurs

Médicaments dans le Traitement de l'Infertilité

Agents d'Induction de l'Ovulation

Citrate de Clomiphène :

• Mécanisme : Modulateur sélectif du récepteur d'estrogène

• Dosage : 50-150 mg par jour pendant 5 jours

• Effets secondaires : Bouffées de chaleur, changements d'humeur, troubles visuels

• Surveillance : Échographie, timing d'ovulation

• Taux de succès : 70-80% ovulation, 30-40% grossesse

Létrozole :

• Mécanisme : Inhibiteur d'aromatase

• Dosage : 2,5-7,5 mg par jour pendant 5 jours

• Avantages : Meilleur pour patientes SOPK

• Effets secondaires : Fatigue, vertiges, bouffées de chaleur

• Surveillance : Similaire au clomiphène

Gonadotrophines :

• Types : FSH, LH, hMG, FSH/LH recombinantes

• Dosage : Hautement individualisé basé sur la réponse

• Surveillance : Surveillance intensive par échographie et estradiol

• Risques : Syndrome d'hyperstimulation ovarienne, grossesse multiple

Metformine :

• Mécanisme : Sensibilisant à l'insuline

• Dosage : 1500-2000 mg par jour

• Utilisation : Patientes SOPK avec résistance à l'insuline

• Effets secondaires : Trouble GI, acidose lactique (rare)

• Bénéfices : Ovulation améliorée, risque de fausse couche réduit

Remplacement Hormonal

Gonadotrophine Chorionique Humaine (hCG) :

• Utilisation : Déclenchement d'ovulation, support de phase lutéale

• Dosage : 5000-10000 unités IM

• Timing : Quand le follicule dominant atteint 18-20 mm

Progestérone :

• Formes : Suppositoires vaginaux, injections, oral

• Utilisation : Support de phase lutéale dans les cycles de PMA

• Dosage : Variable basé sur la préparation et l'indication

Médicaments de Fertilité Masculine

Gonadotrophines (pour hypogonadisme hypogonadotrope) :

• hCG : 1500-2000 unités 2-3 fois par semaine

• FSH : 75-150 unités 2-3 fois par semaine

• Durée : 3-6 mois minimum

Citrate de Clomiphène (hors-AMM) :

• Dosage : 25-50 mg par jour

• Utilisation : Cas sélectionnés d'hypogonadisme masculin

• Surveillance : Niveaux de testostérone, paramètres séminaux

Conseil et Support

Conseil Initial

• Expliquer la reproduction normale et les facteurs affectant la fertilité

• Discuter des délais réalistes et taux de succès

• Adresser l'impact psychologique de l'infertilité

• Fournir des informations sur les groupes de support et ressources

Conseil de Traitement

• Discuter toutes les options de traitement disponibles

• Expliquer les risques, bénéfices, et taux de succès

• Adresser les considérations financières

• Discuter les considérations éthiques (spécialement pour PMA)

Support Continu

• Suivi régulier pendant le traitement

• Conseil pour les échecs de traitement

• Discussion de quand arrêter le traitement

• Référence vers professionnels de santé mentale selon besoin

Pronostic et Taux de Succès

Conception Naturelle

• Couples de moins de 35 ans : 85% conçoivent dans l'année

• Couples 35-39 ans : 75% conçoivent dans l'année

• Les taux de fécondité mensuelle diminuent avec l'âge

Taux de Succès de Traitement (approximatifs)

• Induction d'ovulation : 20-30% par cycle

• IIU : 10-20% par cycle (varie selon le diagnostic)

• FIV : 30-40% par cycle (dépendant de l'âge)

• Les taux de succès diminuent significativement après 40 ans

Aspects psychologiques et sociaux

Impact émotionnel

•       L'infertilité génère un stress psychologique important pour les couples

•       Taux d'anxiété et de dépression plus élevés que chez les couples fertiles

•       Réaction de deuil similaire à celle observée lors d'autres pertes importantes

•       Stress relationnel et dysfonctionnements sexuels fréquents

Conseils et soutien

•       Orientation vers des professionnels de la santé mentale expérimentés dans les questions de fertilité

•       Groupes de soutien et communautés en ligne

•       Techniques de réduction du stress et stratégies d'adaptation

•       Aide à la prise de décision concernant les options de traitement

Considérations Spéciales

Déclin de Fertilité Lié à l'Âge

• Conseil de préservation de fertilité pour patientes plus jeunes

• Conseil réaliste pour patientes de plus de 40 ans

• Considération de gamètes de donneur

Perte de Grossesse Récurrente

• Évaluation après 2-3 pertes consécutives

• Tests génétiques, anatomiques, endocriniens, et immunologiques

• Traitement basé sur les causes identifiées

Préservation de Fertilité

• Patients cancéreux avant traitement

• Préservation de fertilité élective (congélation d'ovocytes/sperme)

• Cryoconservation de tissu ovarien (expérimental)

Quand Referrer

Un spécialiste en endocrinologie reproductive et infertilité (REI)

·       Échec des traitements de première intention

·       Cas complexes nécessitant une PMA

·       Fausses couches à répétition

·       Suspicion de causes génétiques

·       Âge maternel avancé (≥ 35 ans) après 6 mois d'essais

Autres spécialistes

·       Urologue pour l'évaluation et le traitement des facteurs masculins

·       Psychiatre/psychologue spécialisé en reproduction pour le conseil

·       Conseiller en génétique pour les maladies héréditaires

Points clés pour la pratique clinique

1.     Une évaluation précoce est cruciale, en particulier pour les femmes âgées de 35 ans ou plus

2.     Les deux partenaires doivent être évalués simultanément

3.     Des traitements fondés sur des preuves doivent être proposés selon une approche progressive

4.     Les modifications du mode de vie sont des compléments importants au traitement médical

5.     Le soutien émotionnel et le conseil doivent faire partie intégrante des soins.

6.     Il convient de discuter des attentes réalistes en matière de taux de réussite.

7.     Le rapport coût-efficacité doit être pris en compte dans la planification du traitement.

8.     L'autonomie du patient dans la prise de décision doit être respectée.

Conclusion

L'infertilité est une condition médicale complexe nécessitant une évaluation complète et des approches de traitement individualisées. Le succès dans le traitement de l'infertilité dépend du diagnostic précis, de la sélection appropriée du traitement, et du support continu des patients. Alors que les technologies reproductives continuent d'avancer, les options de traitement continuent de s'étendre, offrant de l'espoir aux couples faisant face aux défis de fertilité.

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