DYSTOCIE DES ÉPAULES

Pour les étudiants en médecine, les médecins, les sages-femmes et les professionnels de santé

Objectifs d'Apprentissage

À la fin de cette leçon, les participants seront capables de :

1. Définir la dystocie des épaules et comprendre sa physiopathologie

2. Identifier les facteurs de risque et reconnaître les signes cliniques

3. Appliquer les protocoles de prise en charge systématique (mnémotechnique HELPERR)

4. Comprendre les stratégies de prévention et les exigences de documentation

5. Reconnaître les complications et mettre en place un suivi approprié

Définition et Physiopathologie

La dystocie des épaules est une urgence obstétricale survenant lorsque la tête fœtale est expulsée mais que l'épaule antérieure reste bloquée derrière la symphyse pubienne maternelle, empêchant l'accouchement du corps.

Incidence : 0,2-3% de tous les accouchements par voie basse, avec des taux plus élevés dans les grossesses diabétiques et chez les nouveau-nés macrosomes.

Physiopathologie :

• Disproportion entre le diamètre des épaules fœtales et la filière pelvienne maternelle

• Implique le plus souvent l'impaction de l'épaule antérieure derrière la symphyse pubienne

• L'épaule postérieure peut également s'impacter sur le promontoire sacré

• Augmente le risque de lésion du plexus brachial, de fractures et d'asphyxie

Facteurs de Risque

Facteurs Maternels :

• Diabète sucré (pré-gestationnel ou gestationnel)

• Obésité (IMC >30 kg/m²)

• Antécédent de dystocie des épaules

• Deuxième phase du travail prolongée

• Accouchement vaginal assisté (forceps/ventouse)

• Taille maternelle <150cm

Facteurs Fœtaux :

• Macrosomie (poids fœtal estimé >4000g ou >4500g)

• Grossesse post-terme (>42 semaines)

• Fœtus masculin

Facteurs du Travail :

• Première phase du travail prolongée

• Arrêt secondaire du travail

• Accouchement précipité

Reconnaissance Clinique

Signe Cardinal : "Signe de la tortue" - la tête fœtale se rétracte contre le périnée après l'expulsion, ressemblant à une tortue se retirant dans sa carapace.

Autres Signes :

• Impossibilité d'accoucher les épaules avec une traction normale et douce

• Difficulté à visualiser le cou

• Sensation d'impaction lors de la tentative d'accouchement

Facteur Temps : Le diagnostic est confirmé lorsque les épaules ne parviennent pas à être expulsées dans les 60 secondes suivant l'expulsion de la tête ou après des tentatives de traction douce.

Protocole de Prise en Charge : Mnémotechnique HELPERR

H - Help (Aide) : Appeler une assistance immédiate

• Obstétricien expérimenté

• Anesthésiste

• Pédiatre/néonatologue

• Personnel infirmier supplémentaire

E - Evaluate for Episiotomy (Évaluer l'Épisiotomie)

• Envisager une épisiotomie médio-latérale généreuse si nécessaire

• Pas toujours nécessaire mais peut faciliter les manœuvres

L - Legs (Jambes - Manœuvre de McRoberts)

• Hyperflexion des hanches maternelles vers la poitrine (flexion à 135°)

• Manœuvre unique la plus efficace (taux de succès 42-90%)

• Aplatit le sacrum et augmente le détroit pelvien

P - Pressure (Pression Suprapubienne)

• Appliquer une pression ferme et continue au-dessus de la symphyse pubienne

• Direction : postérieure et caudale

• Ne jamais appliquer de pression fundique (contre-indiquée)

E - Enter the Vagina (Pénétrer dans le Vagin - Manœuvres Internes)

• Manœuvre de Rubin : Pousser la face postérieure de l'épaule antérieure vers la poitrine fœtale

• Manœuvre de Woods : Rotation de l'épaule postérieure de 180° en tire-bouchon

R - Remove Posterior Arm (Retirer le Bras Postérieur)

• Insérer la main postérieurement, saisir l'avant-bras fœtal

• Fléchir le coude et balayer le bras à travers la poitrine vers l'extérieur

• Taux de succès : 72-84%

R - Roll Over (Se Retourner - Manœuvre de Gaskin)

• Positionner la mère à quatre pattes

• Permet à l'épaule postérieure de devenir antérieure

• Utile lorsque les autres manœuvres échouent

Manœuvres Additionnelles (si HELPERR échoue)

Manœuvre de Zavanelli :

• Replacer la tête fœtale dans le vagin et effectuer une césarienne

• Rarement utilisée, morbidité élevée

• À considérer seulement quand tout le reste échoue

Symphysiotomie :

• Division de la symphyse pubienne

• Rarement pratiquée dans les pays développés

• Réservée aux cas extrêmes

Complications

Maternelles :

• Hémorragie du post-partum (11-25%)

• Déchirures périnéales du 3e et 4e degré

• Rupture utérine (rare)

• Traumatisme psychologique

Fœtales/Néonatales :

• Lésion du plexus brachial (4-40%)

• Paralysie d'Erb (C5-C6)

• Paralysie de Klumpke (C8-T1)

• Fracture de la clavicule (10-15%)

• Fracture de l'humérus (4%)

• Lésion cérébrale hypoxique

• Décès périnatal (rare, <1%)

Stratégies de Prévention

Antepartum :

• Optimiser le contrôle glycémique chez les patientes diabétiques

• Considérer une césarienne élective pour un poids fœtal estimé >4500g (diabétique) ou >5000g (non-diabétique)

• Discuter des options d'accouchement avec les patientes à haut risque

Intrapartum :

• Éviter la pression fundique excessive pendant l'accouchement

• Considérer les risques d'accouchement assisté dans les grossesses macrosomes

• Se préparer à une dystocie des épaules potentielle dans les cas à haut risque

Exigences de Documentation

Éléments Essentiels :

• Heure d'expulsion de la tête

• Temps de reconnaissance du diagnostic

• Manœuvres effectuées et séquence

• Personnel impliqué

• État fœtal à la naissance

• État maternel

• Complications identifiées

Considérations Légales :

• Documentation approfondie et contemporaine

• Chronologie claire des événements

• Description objective des manœuvres

• Communication avec la famille documentée

Prise en Charge Post-Accouchement

Soins Immédiats :

• Réanimation néonatale si nécessaire

• Évaluation des traumatismes de naissance

• Évaluation maternelle des complications

• Soulagement adéquat de la douleur et soutien

Suivi :

• Évaluation pédiatrique pour lésion du plexus brachial

• Référence en physiothérapie si indiquée

• Débriefing maternel et soutien psychologique

• Révision de la documentation et opportunités d'apprentissage

References

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