Chapitre: Dysménorrhée

Aperçu général

La dysménorrhée est définie comme des menstruations douloureuses qui interfèrent avec les activités quotidiennes et représente l'une des plaintes gynécologiques les plus courantes, affectant jusqu'à 90% des adolescentes et des jeunes femmes. Elle constitue la principale cause d'absences récurrentes à court terme à l'école et au travail chez les jeunes femmes, créant des coûts de santé significatifs et des pertes de productivité.

Classification

Dysménorrhée primaire

• Menstruations douloureuses sans pathologie pelvienne identifiable

• Commence généralement 6-12 mois après la ménarche lorsque les cycles ovulatoires s'établissent

• Débute habituellement avec ou juste avant l'écoulement menstruel

• Durée de la douleur : 1-3 jours

• Plus commune chez les adolescentes et les femmes de moins de 25 ans

Dysménorrhée secondaire

• Menstruations douloureuses associées à une pathologie pelvienne sous-jacente

• Peut survenir à tout âge mais plus commune après 25 ans

• La douleur peut commencer avant les menstruations et persister pendant tout le cycle

• Souvent de nature progressive

• Augmente avec l'âge, particulièrement après 30 ans

Physiopathologie

Dysménorrhée primaire La physiopathologie implique plusieurs mécanismes interconnectés :

• Voie des prostaglandines : La production de prostaglandine F2α (PGF2α) et de prostaglandine E2 (PGE2) endométriales augmente dramatiquement pendant les menstruations. La PGF2α cause des contractions myométriales intenses et une vasoconstriction. Les niveaux élevés de prostaglandines corrèlent avec la sévérité de la douleur.

• Modifications vasculaires : La vasoconstriction réduit le flux sanguin endométrial, causant une hypoxie et une ischémie tissulaires qui contribuent à la douleur.

• Facteurs neurologiques : Sensibilisation des voies de la douleur et altérations du traitement central de la douleur.

Dysménorrhée secondaire La douleur résulte de conditions pathologiques sous-jacentes affectant les structures pelviennes par :

• Obstruction mécanique de l'écoulement menstruel

• Processus inflammatoires

• Anomalies structurelles

• Déséquilibres hormonaux

Épidémiologie

• Prévalence : 45-95% des femmes en âge de procréer

• Distribution par âge : Dysménorrhée primaire plus commune chez les adolescentes ; la secondaire augmente avec l'âge

• Impact économique : Coûts de santé significatifs et pertes de productivité globalement

Présentation

Histoire

Caractéristiques de la douleur

• Localisation : Abdomen inférieur, peut irradier vers le dos et les cuisses

• Qualité : Crampes, coliques, ou douleur sourde constante

• Chronologie : Relation avec le cycle menstruel

• Primaire : La douleur débute avec ou juste avant l'écoulement menstruel

• Secondaire : La douleur peut commencer avant les menstruations et persister pendant tout le cycle

• Durée : Heures à jours

• Sévérité : Utiliser des échelles de douleur validées (Échelle Visuelle Analogique, Échelle Numérique)

• Progression : Primaire habituellement stable ; secondaire souvent s'aggravant avec le temps

Symptômes associés

• Nausées et vomissements (communs dans la primaire)

• Diarrhée ou constipation

• Céphalées

• Fatigue

• Changements d'humeur

• Sensibilité mammaire

• Étourdissements ou syncope (cas sévères)

Histoire menstruelle

• Âge de la ménarche

• Longueur et régularité du cycle

• Caractéristiques de l'écoulement (durée, volume, caillots)

• Patterns menstruels antérieurs

• Âge de début de la dysménorrhée

Histoire gynécologique

• Activité sexuelle et utilisation de contraceptifs

• Infections pelviennes ou IST antérieures

• Procédures ou chirurgies gynécologiques antérieures

• Histoire de grossesse

• Dyspareunie (rapports douloureux)

Histoire additionnelle

• Histoire familiale de conditions gynécologiques (endométriose, fibromes)

• Impact sur la qualité de vie et les activités quotidiennes

• Patterns d'absences scolaires ou professionnelles

• Traitements antérieurs essayés et leur efficacité

• Médicaments et allergies

Signaux d'alarme suggérant une dysménorrhée secondaire

• Nouveau début de douleur sévère après 25 ans

• Douleur non répondante aux AINS et à la thérapie hormonale

• Aggravation progressive des symptômes

• Patterns menstruels irréguliers

• Saignements intermenstruels

• Saignements post-coïtaux

• Douleur pelvienne en dehors des menstruations

• Symptômes systémiques (fièvre, perte de poids)

Examen physique

Examen général

• Signes vitaux pendant les épisodes aigus

• Évaluation du comportement douloureux et du niveau de détresse

• Signes d'anémie (pâleur, fatigue) si saignements abondants présents

• Indice de masse corporelle et statut nutritionnel général

Examen abdominal

• Inspection pour distension, cicatrices, ou masses visibles

• Auscultation des bruits intestinaux

• Palpation pour :

• Sensibilité ou masses

• Organomégalie

• Distension vésicale

• Évaluation pour sensibilité de rebond ou défense

• Sensibilité de l'angle costo-vertébral

Examen pelvien (quand approprié et avec consentement de la patiente)

Note : L'examen pelvien peut être différé chez les adolescentes avec dysménorrhée primaire typique qui ne sont pas sexuellement actives

Organes génitaux externes

• Inspection pour lésions, écoulement, ou anomalies anatomiques

• Évaluation du stade de Tanner chez les adolescentes

Examen au spéculum

• Visualiser le col pour lésions, écoulement, ou saignement

• Évaluer l'orifice cervical (sténose peut suggérer obstruction)

• Prélever des spécimens si indiqué (frottis Pap, dépistage IST)

Examen bimanuel

• Évaluation utérine :

• Taille, forme, et consistance

• Mobilité et position

• Sensibilité

• Examen annexiel :

• Masses ou élargissement

• Sensibilité

• Mobilité

• Sensibilité à la mobilisation cervicale

• Évaluation paramétriale

Examen recto-vaginal (si indiqué)

• Évaluer pour masses utérines postérieures

• Évaluer la nodularité des ligaments utéro-sacrés (endométriose)

• Évaluer les lésions ou masses rectales

Diagnostic différentiel

Dysménorrhée primaire

• Dysménorrhée essentielle sans pathologie pelvienne identifiable

• Diagnostic d'exclusion dans les présentations typiques

Dysménorrhée secondaire - Causes gynécologiques

Causes communes

• Endométriose : Cause la plus commune de dysménorrhée secondaire

• Dyspareunie profonde, douleur pelvienne chronique

• Peut avoir des symptômes cycliques

• Adénomyose : Utérus élargi et sensible

• Saignements menstruels abondants

• Plus commune chez les femmes multipares >35 ans

• Fibromes utérins (léiomyomes) : Utérus élargi et irrégulier

• Saignements abondants ou prolongés

• Symptômes de masse

• Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) : Sensibilité à la mobilisation cervicale

• Écoulement purulent, fièvre

• Facteurs de risque : partenaires multiples, IST

• Kystes ovariens : Masses annexielles à l'examen

• Peut causer douleur intermittente

• Sténose cervicale : Écoulement menstruel diminué

• Histoire de procédures cervicales

Causes gynécologiques moins communes

• Anomalies utérines congénitales (utérus bicorne, cloison utérine)

• Adhérences intra-utérines (syndrome d'Asherman)

• Polypes endométriaux

• Complications de dispositif intra-utérin au cuivre

• Syndrome de congestion pelvienne

• Endométriomes ovariens

• Anomalies des canaux de Müller

Causes non-gynécologiques

Gastro-intestinales

• Syndrome de l'intestin irritable

• Maladie inflammatoire de l'intestin

• Appendicite (cas aigus)

• Constipation

Urologiques

• Infection urinaire

• Calculs rénaux

• Cystite interstitielle

Musculo-squelettiques

• Douleur pelvienne myofasciale

• Coccydynie

Autres

• Facteurs psychologiques (anxiété, dépression)

• Troubles de somatisation

Bilan diagnostique

Dysménorrhée primaire

• Diagnostic clinique dans les présentations typiques :

• Jeune femme avec douleur pelvienne cyclique

• Douleur commence avec les menstruations

• Durée 1-3 jours

• Aucun signe physique anormal

• Essai thérapeutique avec AINS soutient le diagnostic

• Bilan plus poussé indiqué si :

• Présentation atypique

• Mauvaise réponse au traitement

• Signaux d'alarme présents

Bilan de la dysménorrhée secondaire

Tests de laboratoire

• Formule sanguine complète (FSC) : Évaluer l'anémie due aux saignements abondants

• Test de grossesse (β-hCG) : Exclure les complications de grossesse

• Analyse d'urine : Exclure infection urinaire

• Dépistage IST :

• Tests d'amplification d'acides nucléiques pour chlamydia et gonorrhée

• Considérer autres IST basé sur facteurs de risque

• Marqueurs inflammatoires : VS, CRP si MIP suspectée

• Tests additionnels selon indication :

• Tests de fonction thyroïdienne

• Études de coagulation si trouble hémorragique suspecté

Études d'imagerie

Échographie transvaginale (imagerie de première ligne)

• Évaluer taille, forme, et texture échogène utérine

• Évaluer épaisseur et morphologie endométriales

• Identifier pathologie ovarienne (kystes, masses)

• Évaluer liquide libre dans le pelvis

• Études Doppler si indiqué

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

• Contraste tissulaire supérieur

• Indications :

• Adénomyose suspectée

• Endométriose infiltrante profonde

• Masses annexielles complexes

• Anomalies utérines congénitales

• Quand échographie non concluante

Autres imageries

• Hystérosalpingographie (HSG) : Évaluer cavité utérine et perméabilité tubaire

• Hystérosonographie (SIS) : Évaluer pathologie intra-utérine

• Scanner CT : Rarement indiqué, principalement pour complications aiguës

Procédures invasives

Laparoscopie

• Étalon-or pour diagnostic d'endométriose

• Indications :

• Dysménorrhée sévère non répondante à la thérapie médicale

• Endométriose suspectée avec imagerie négative

• Masses annexielles nécessitant évaluation chirurgicale

• Évaluation douleur pelvienne chronique

Hystéroscopie

• Visualisation directe de la cavité utérine

• Indications :

• Saignements utérins anormaux

• Pathologie intra-utérine suspectée

• Échec de la prise en charge médicale

Biopsie endométriale

• Indications :

• Saignements utérins anormaux chez femmes >35 ans

• Pathologie endométriale suspectée

• Facteurs de risque pour hyperplasie/cancer endométrial

Algorithme diagnostique

1. Évaluation initiale : Histoire et examen physique

2. Dysménorrhée primaire suspectée : Essai thérapeutique avec AINS

3. Bonne réponse : Continuer traitement, suivi selon besoin

4. Mauvaise réponse ou signaux d'alarme : Procéder avec bilan pour causes secondaires

5. Tests de laboratoire : Selon présentation clinique

6. Imagerie : Commencer avec échographie transvaginale

7. Imagerie/Procédures avancées : Basées sur résultats initiaux

Traitement

Principes généraux

• Éducation patiente et rassurance concernant la condition

• Approche individualisée basée sur facteurs patients et préférences

• Adresser à la fois la gestion de la douleur et la pathologie sous-jacente

• Considérer l'impact sur qualité de vie et activités quotidiennes

• Approche multidisciplinaire peut être bénéfique

Traitement dysménorrhée primaire

Thérapie de première ligne

• AINS : Plus efficaces quand commencés avant début douleur

• Éducation patiente : Chronologie médicamenteuse cruciale pour efficacité

• Modifications du mode de vie : Thermothérapie, exercice, gestion stress

Thérapie de deuxième ligne

• Contraceptifs hormonaux : Particulièrement pour femmes cherchant contraception

• Cyclage continu/prolongé : Peut être plus efficace que régimes cycliques

Approches alternatives et complémentaires

• Chaleur topique : Coussins chauffants ou bains chauds

• Exercice : Exercice aérobique régulier et étirements

• Suppléments alimentaires :

• Acides gras oméga-3

• Vitamine B1 (thiamine)

• Magnésium

• Vitamine D

• Techniques corps-esprit : Yoga, méditation, techniques de relaxation

• Acupuncture : Quelques preuves pour réduction douleur

• Stimulation électrique transcutanée (TENS)

Traitement dysménorrhée secondaire

Le traitement se concentre sur adresser la pathologie sous-jacente :

Endométriose

• Prise en charge médicale :

• Contraceptifs oraux combinés

• Progestatifs (diénogest, noréthistérone)

• Agonistes GnRH avec thérapie d'appoint

• Antagonistes GnRH

• Prise en charge chirurgicale :

• Excision ou ablation laparoscopique

• Chirurgie conservatrice vs définitive

Adénomyose

• Prise en charge médicale :

• Progestatifs (DIU-LNG plus efficace)

• Agonistes GnRH

• Acide tranexamique pour saignements abondants

• Options chirurgicales :

• Hystérectomie pour fertilité complétée

• Embolisation artères utérines

Fibromes utérins

• Prise en charge médicale :

• Agonistes GnRH pour soulagement symptomatique

• Modulateurs sélectifs récepteurs progestérone

• Acide tranexamique pour saignements

• Procédures minimalement invasives :

• Embolisation artères utérines

• Ultrasons focalisés guidés par IRM

• Options chirurgicales :

• Myomectomie (préserver fertilité)

• Hystérectomie (traitement définitif)

Maladie inflammatoire pelvienne

• Antibiothérapie selon directives CDC

• Traitement partenaire essentiel

• Suivi pour s'assurer guérison

Autres conditions

• Kystes ovariens : Observation vs prise en charge chirurgicale

• Sténose cervicale : Procédures de dilatation cervicale

• Anomalies congénitales : Correction chirurgicale selon approprié

Facteurs de sélection du traitement

• Âge et plans reproductifs

• Sévérité des symptômes

• Besoins contraceptifs

• Comorbidités et contre-indications

• Préférences patiente

• Coût et couverture assurance

• Réponses traitements antérieurs

Médicaments

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Mécanisme d'action

• Inhibent les enzymes cyclooxygénases (COX-1 et COX-2)

• Réduisent la synthèse de prostaglandines

• Diminuent contractions utérines et inflammation

Médicaments spécifiques

Ibuprofène

• Posologie : 400-600 mg toutes les 6 heures

• Dose quotidienne maximale : 2400 mg

• Début d'action : 30-60 minutes

• Durée : 6-8 heures

Naproxène

• Posologie : 220-550 mg toutes les 12 heures

• Dose quotidienne maximale : 1100 mg

• Début d'action : 1-2 heures

• Durée : 12 heures

• Avantage : Posologie deux fois par jour

Diclofénac

• Posologie : 50 mg toutes les 8 heures

• Dose quotidienne maximale : 150 mg

• Formes disponibles : Oral, gel topique

• Topique : Utile pour patients sensibles GI

Acide méfénamique

• Posologie : 250-500 mg toutes les 8 heures

• Traitement maximal : 7 jours par cycle

• Indication spécifique : Particulièrement efficace pour dysménorrhée

Célécoxib (sélectif COX-2)

• Posologie : 200 mg deux fois par jour

• Avantage : Profil d'effets secondaires GI inférieur

• Coût : Plus cher que AINS traditionnels

Directives prescription AINS

• Commencer 1-2 jours avant menstruations attendues

• Continuer 2-3 jours ou jusqu'à résolution douleur

• Prendre avec nourriture pour réduire irritation GI

• Hydratation adéquate importante

Contre-indications aux AINS

• Maladie ulcéreuse peptique active

• Histoire saignements GI

• Insuffisance rénale sévère

• Insuffisance cardiaque sévère

• Hypersensibilité connue

• Troisième trimestre grossesse

Effets secondaires et surveillance

• Communs : Troubles GI, nausées, étourdissements

• Sérieux : Saignements GI, insuffisance rénale, événements cardiovasculaires

• Surveillance : Fonction rénale, pression artérielle en utilisation long terme

Médicaments hormonaux

Contraceptifs oraux combinés

Mécanisme : Suppriment ovulation, réduisent production prostaglandines endométriales

Formulations :

• Monophasiques : Niveaux hormonaux constants (préférés pour dysménorrhée)

• Estrogène faible dose : 20-35 mcg éthinylestradiol

• Cycle prolongé : Réduire fréquence menstruations

Options spécifiques :

• Éthinylestradiol 20-30 mcg + Lévonorgestrel 0,15 mg

• Éthinylestradiol 30 mcg + Drospirénone 3 mg

• Éthinylestradiol 20 mcg + Acétate noréthistérone 1 mg

Contre-indications :

• Histoire thromboembolie

• Maladie cérébrovasculaire

• Maladie coronarienne

• Migraine avec aura

• Maladie hépatique active

• Malignité dépendante estrogènes

• Saignement vaginal inexpliqué

• Tabagisme >35 ans

Autres contraceptifs hormonaux

Options progestatives seules :

• Acétate médroxyprogestérone dépôt : 150 mg IM tous les 3 mois

• DIU lévonorgestrel : 52 mg, efficace 5 ans

• Implant étonogestrel : Tige unique, efficace 3 ans

Avantages : Peuvent être utilisés quand estrogènes contre-indiqués

Médicaments spécialisés pour dysménorrhée secondaire

Agonistes GnRH

• Leuprolide : 3,75 mg IM mensuel ou 11,25 mg tous les 3 mois

• Goséréline : 3,6 mg sous-cutané mensuel

• Nafaréline : Spray nasal, 200 mcg deux fois par jour

• Usage : Endométriose, adénomyose, fibromes

• Durée : Habituellement limitée à 6 mois sans thérapie d'appoint

• Thérapie d'appoint : Estrogène/progestatif faible dose pour prévenir perte osseuse

Antagonistes GnRH

• Élagolix : 150-200 mg deux fois par jour

• Option plus récente : Pour douleur associée endométriose

• Avantage : Début plus rapide que agonistes

Progestatifs pour endométriose

• Diénogest : 2 mg quotidien

• Acétate noréthistérone : 5-15 mg quotidien

• Acétate médroxyprogestérone : 20-30 mg quotidien

Médicaments topiques

AINS topiques

• Gel diclofénac : Appliquer sur abdomen inférieur

• Avantage : Effets secondaires systémiques réduits

• Usage : Patients avec contre-indications GI aux AINS oraux

Médicaments adjuvants

Antispasmodiques

• Butylbromure hyoscine : 20 mg trois fois par jour

• Preuves limitées : Peut aider avec douleur crampes

Analgésiques

• Acétaminophène : 500-1000 mg toutes les 6 heures

• Rôle : Adjuvant aux AINS, pas première ligne pour dysménorrhée

• Produits combinaison : Souvent combinés avec AINS

Directives sélection médicaments

Première ligne pour dysménorrhée primaire :

1. AINS (ibuprofène, naproxène, acide méfénamique)

2. Contraceptifs oraux combinés si contraception désirée

Options deuxième ligne :

1. AINS alternatif si premier choix inefficace

2. Contraceptifs hormonaux (formes diverses)

3. Combinaison AINS + méthode hormonale

Pour dysménorrhée secondaire :

• Traitement spécifique à condition sous-jacente

• Peut nécessiter médicaments spécialisés (agonistes GnRH, progestatifs spécifiques)

Populations spéciales :

• Adolescentes : AINS première ligne, contraceptifs si sexuellement actives

• Adultes planifiant grossesse : Éviter méthodes hormonales

• Contre-indications aux hormones : Se concentrer sur AINS et approches non-pharmacologiques

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