Stadification FIGO 2018 du Cancer du Col Utérin : Un Changement de Paradigme dans la Pratique Clinique

Introduction

Le cancer du col de l'utérus demeure un défi majeur de santé publique mondiale, représentant le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde. Avec environ 600 000 nouveaux cas et plus de 340 000 décès annuellement, dont la majorité survient dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, une stadification précise est essentielle pour la planification thérapeutique et l'évaluation pronostique. La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) a révisé son système de stadification du cancer du col utérin en 2018, introduisant des changements fondamentaux qui ont remodelé la pratique clinique et amélioré la stratification pronostique.

Cet article examine le système de stadification FIGO 2018, souligne les modifications clés par rapport au système de 2009, et discute des implications cliniques de ces changements pour les professionnels en oncologie.

Contexte Historique : L'Évolution de la Stadification FIGO

La FIGO a établi pour la première fois la stadification du cancer du col utérin en 1928, complétant son système initial en 1958. Avant 2018, la stadification FIGO reposait exclusivement sur l'examen clinique avec seulement des investigations limitées autorisées pour modifier l'allocation du stade. Cette approche visait à maintenir l'uniformité mondiale, particulièrement dans les milieux à ressources limitées où l'imagerie avancée et les techniques chirurgicales n'étaient pas disponibles.

Cependant, cette approche purement clinique présentait des limitations significatives. Des études ont démontré une discordance entre la stadification clinique et chirurgicale dans jusqu'à 25% des cas de stades précoces et 40% des cas de stades avancés. L'incapacité d'évaluer avec précision la taille tumorale, l'atteinte paramétriale et le statut ganglionnaire résultait en une sous-stadification systématique des stades IB à III et une sur-stadification de la maladie de stade IIIB.

La Révision FIGO 2018 : Changements Majeurs

1. Intégration de l'Imagerie et des Données Anatomopathologiques

Le changement le plus transformateur de la FIGO 2018 a été l'incorporation formelle des modalités d'imagerie et des données anatomopathologiques pour l'allocation du stade. Cela représente un départ fondamental de l'approche purement clinique des systèmes précédents.

Principe clé : Lorsque disponibles, l'imagerie et l'anatomopathologie peuvent compléter les données cliniques pour l'évaluation de la taille et de l'extension tumorale à tous les stades. Les données anatomopathologiques priment sur l'imagerie et les données cliniques en cas de discordance.

Modalités recommandées :

• Milieux à hautes ressources : IRM pelvienne pour l'évaluation de la taille tumorale et de l'extension locale ; TEP-TDM au FDG pour l'évaluation ganglionnaire et les métastases à distance

• Milieux à ressources limitées : Échographie pelvienne et radiographie thoracique

Cette flexibilité permet l'implémentation mondiale du système de stadification tout en tirant parti des avancées technologiques lorsqu'elles sont disponibles.

2. Critères Révisés du Stade IA

La maladie de stade IA est maintenant définie uniquement par la profondeur d'invasion (≤5 mm), indépendamment de l'extension horizontale. Le critère d'extension latérale du système 2009 a été retiré, car la profondeur d'invasion est un meilleur prédicteur de métastase ganglionnaire et de récidive comparé à l'extension horizontale.

Stade IA FIGO 2018 :

• IA1 : Invasion stromale mesurée <3 mm

• IA2 : Invasion stromale mesurée ≥3 mm et <5 mm

Cette simplification s'aligne avec la compréhension contemporaine des facteurs pronostiques et facilite une stadification plus cohérente entre institutions.

3. Subdivisions Affinées du Stade IB

L'une des modifications les plus significatives cliniquement concerne la subdivision du stade IB en trois catégories basées sur la taille tumorale, fournissant une stratification pronostique plus granulaire :

Stade IB FIGO 2018 :

• IB1 : Lésion cliniquement visible ≤2 cm dans sa plus grande dimension

• IB2 : Lésion cliniquement visible >2 cm et <4 cm

• IB3 : Lésion cliniquement visible ≥4 cm

Comparaison avec FIGO 2009 : Le système 2009 utilisait seulement un seuil de 4 cm (IB1 <4 cm ; IB2 ≥4 cm). Le nouveau système à trois niveaux discrimine mieux les résultats de survie, avec des études de validation démontrant des taux de survie à cinq ans distincts : 97% pour IB1, 92,1% pour IB2, et 83,1% pour IB3.

L'analyse multivariée a confirmé que la maladie de stade IB2 comporte près du double du risque de mortalité par cancer du col utérin comparé à IB1, tandis que la maladie IB3 montre un risque multiplié par quatre comparé à IB1 et environ deux fois supérieur comparé à IB2.

4. Introduction du Stade IIIC : Atteinte Ganglionnaire

L'incorporation du statut ganglionnaire représente peut-être le changement le plus révolutionnaire du système FIGO 2018. Pour la première fois, la métastase ganglionnaire est explicitement incluse dans la stadification, reconnaissant sa signification pronostique profonde.

Stade IIIC FIGO 2018 :

• IIIC1 : Métastase ganglionnaire pelvienne uniquement (indépendamment des caractéristiques de la tumeur primitive)

• IIIC2 : Métastase ganglionnaire para-aortique (avec ou sans ganglions pelviens)

Principe de stadification critique : Toute tumeur avec métastase ganglionnaire est reclassée au stade IIIC, indépendamment de la taille ou de l'extension locale de la tumeur primitive. Cela reflète l'impact connu de la maladie ganglionnaire sur la survie, les taux de survie à cinq ans diminuant de 80-90% chez les patientes sans atteinte ganglionnaire à 50-65% chez celles avec métastase ganglionnaire.

La notation « r » (radiologique) ou « p » (anatomopathologique) peut être ajoutée pour indiquer la méthode utilisée pour identifier l'atteinte ganglionnaire.

5. Stades II et IV : Changements Minimaux

Stade II (maladie s'étendant au-delà du col mais n'atteignant pas la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin) demeure inchangé par rapport à FIGO 2009 :

• IIA : Absence d'atteinte paramétriale (IIA1 : <4 cm ; IIA2 : ≥4 cm)

• IIB : Avec atteinte paramétriale

Stade III inclut maintenant trois sous-stades :

• IIIA : Atteinte du tiers inférieur du vagin

• IIIB : Extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose/rein non fonctionnel

• IIIC : Atteinte ganglionnaire (comme décrit ci-dessus)

Les critères du Stade IV demeurent similaires mais permettent maintenant formellement l'imagerie pour identifier les métastases à distance :

• IVA : Extension aux organes adjacents (muqueuse vésicale ou rectale)

• IVB : Métastase à distance

Impact Clinique et Migration de Stade

Étendue de la Migration de Stade

L'implémentation de FIGO 2018 a résulté en une migration de stade substantielle. De multiples études de validation à grande échelle ont documenté :

• Migration de stade globale : 41-54% des patientes sont restadifiées lorsque les critères 2018 sont appliqués rétrospectivement

• Reclassification au stade IIIC : Environ 20-28% des patientes sont reclassées au stade IIIC en raison de la détection de métastase ganglionnaire

• Redistribution du stade I : Réallocation significative au sein des sous-stades I due aux critères de taille affinés, avec environ 76% des patientes de stade I connaissant des changements de stade

• Détection de maladie occulte : L'imagerie identifie une métastase ganglionnaire occulte chez environ 41% et une métastase à distance chez 12% supplémentaires des cas

Fait important, dans ces cohortes de validation, pratiquement aucune patiente n'a été déclassée lorsqu'une évaluation complète par imagerie et anatomopathologie a été appliquée.

Discrimination Pronostique

Le système FIGO 2018 démontre une discrimination de survie améliorée, particulièrement pour les stades précoces et avancés :

Survie sans progression à cinq ans par stade (2009 vs. 2018) :

• Stade I : 80% vs. 87% (p=0,02)

• Stade II : 59% vs. 71% (p=0,002)

• Stade III : 35% vs. 55% (p<0,001)

• Stade IV : 20% vs. 16% (p=0,41)

Ces améliorations reflètent une allocation plus précise des patientes à des groupes pronostiquement homogènes.

Hétérogénéité au Stade IIIC

Bien que le stade IIIC reconnaisse l'importance de la métastase ganglionnaire, les résultats au sein de ce stade demeurent hétérogènes. La survie est significativement influencée par :

1. Facteurs tumoraux primitifs : Les taux de survie à cinq ans pour le stade IIIC1 varient dramatiquement selon le stade T :

• T1 : 74,8%

• T2 : 58,7%

• T3 : 39,3%

• Différence absolue : 35,3% (p<0,001)

2. Étendue de la maladie ganglionnaire : IIIC2 (ganglions para-aortiques) démontre un pronostic significativement pire comparé à IIIC1 (ganglions pelviens uniquement), avec un hazard ratio de 2,13.

3. Comparaison avec d'autres maladies de stade III : Fait intéressant, le stade IIIC1 montre une survie améliorée comparé au stade IIIB (HR ajusté 0,79, IC 95% 0,74-0,85), suggérant que la maladie ganglionnaire seule peut avoir de meilleurs résultats qu'une maladie locale extensive avec atteinte de la paroi pelvienne ou hydronéphrose.

Cette hétérogénéité suggère que des raffinements futurs pourraient être nécessaires pour stratifier davantage les patientes de stade IIIC basés sur l'extension tumorale locale et le fardeau de la maladie ganglionnaire.

Implications pour la Pratique Clinique

Planification Thérapeutique

Le système FIGO 2018 fournit des informations plus précises pour la prise de décision thérapeutique :

1. Maladie de stade précoce : Le système IB à trois niveaux aide à identifier les patientes qui pourraient bénéficier de différentes approches chirurgicales ou stratégies de thérapie adjuvante

2. Évaluation ganglionnaire : L'emphase sur le statut ganglionnaire souligne l'importance d'une évaluation ganglionnaire complète par imagerie ou cartographie du ganglion sentinelle

3. Stratification des ressources : La flexibilité d'utiliser la technologie disponible (de l'échographie au TEP-TDM) permet l'implémentation dans divers milieux de soins

Chirurgie Conservatrice de la Fertilité

Les critères affinés du stade IA et l'évaluation améliorée de la taille tumorale au stade IB1 facilitent une sélection plus précise des patientes pour les procédures préservant la fertilité telles que la trachélectomie.

Planification de la Radiothérapie

Pour la maladie localement avancée, l'incorporation des données d'imagerie permet une délimitation plus précise de l'extension de la maladie, optimisant la planification des champs de radiation et la distribution de dose.

Conception d'Essais Cliniques

La stratification pronostique améliorée fournie par FIGO 2018 permet des populations de patientes plus homogènes dans les essais cliniques, potentiellement améliorant la capacité de détecter les effets thérapeutiques.

Défis Restants et Directions Futures

Malgré ses améliorations, plusieurs défis demeurent :

1. Hétérogénéité du stade IIIC : La large gamme de résultats au sein du stade IIIC suggère le besoin d'une substratification basée sur le fardeau tumoral et l'étendue de la maladie ganglionnaire

2. Standardisation des modalités d'imagerie : La variabilité de la technologie d'imagerie disponible peut mener à des incohérences de stadification entre institutions

3. Cellules tumorales isolées : La signification clinique des cellules tumorales isolées dans les ganglions lymphatiques demeure incertaine

4. Ambiguïtés de définition : Certaines zones nécessitent une clarification supplémentaire, incluant les techniques de mesure précises et les critères d'atteinte paramétriale

Conclusion

Le système de stadification FIGO 2018 du cancer du col utérin représente une avancée significative dans la pratique oncologique, incorporant l'imagerie moderne et l'évaluation anatomopathologique tout en maintenant l'applicabilité dans divers contextes de ressources. L'intégration du statut ganglionnaire, les critères de taille tumorale affinés, et les définitions simplifiées du stade IA fournissent une stratification pronostique améliorée et une guidance plus précise pour la planification thérapeutique.

Pour les cliniciens, les points clés à retenir incluent :

• L'imagerie et l'anatomopathologie devraient être utilisées lorsque disponibles pour optimiser la précision de stadification

• Le système de stade IB à trois niveaux fournit des informations pronostiques importantes

• L'évaluation ganglionnaire est maintenant un composant critique de la stadification

• Les patientes de stade IIIC nécessitent une évaluation soigneuse des facteurs tumoraux locaux et de l'étendue de la maladie ganglionnaire

Au fur et à mesure que nous accumulons plus d'expérience avec ce système révisé, des raffinements supplémentaires émergeront probablement, particulièrement concernant la substratification de la maladie de stade IIIC. Néanmoins, FIGO 2018 représente une avancée majeure dans notre capacité à stadifier avec précision le cancer du col utérin et à optimiser les résultats des patientes à l'échelle mondiale.

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